MANEJO ANESTESICO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
En el manejo anestésico del traumatismo craneoencefálico (TCE) dado que el daño primario ya está instalado, el objetivo principal del anestesiólogo debe estar encaminado a prevenir la aparición de lesiones secundarias y evitar la isquemia cerebral.
Ver PDF
Anestesia en trauma
VALORACION PREANESTESICA
Debe perseguir varios objetivos: Mejorar la oxigenación y la presión de perfusión cerebral, evitar la lesión secundaria, al tiempo que proporciona las mejores condiciones del campo quirúrgico, usando estrategias que eviten la hernia cerebral.
Se debe realizar una valoración preanestésica completa con un abordaje de ser posible desde la sala de urgencias, evaluando la clasificación del TCE, el estado de la vía aérea e intubación si ésta no se ha realizado en casos de escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 8, antecedentes del paciente e historial de consumo de alcohol o drogas. Una exploración neurológica que idealmente se realiza antes de la administración de fármacos que la enmascaren en donde junto con los signos vitales evaluemos la ECG, exploración pupilar y del reflejo corneal (función troncoencefálica), el reflejo oculocefálico y oculovestibular. Así mismo, la exploración debe buscar otras patologías agregadas como pueden ser neumo o hemotórax, perforaciones o lesiones viscerales, lesiones espinales, de extremidades y/o de pelvis. Además de aseguramiento de la columna cervical con collarín, hasta contar con los estudios necesarios para descartar cualquier tipo lesión. Como para todo procedimiento anestésico debemos contar con exámenes de laboratorio y gabinete básicos (Biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, tiempos de coagulación, gases arteriales, radiografía de tórax, electrocardiograma y TAC); sin embargo, cuando existe la evidencia de herniación cerebral «el no contar con estos estudios completos no debe ser motivo para retrasar la cirugía» por lo que el paciente debe ser trasladado a quirófano inmediatamente donde se nos reportarán los resultados de laboratorio a la brevedad posible para su optimización durante el transanestésico.
Inducción e intubación
Cuando el paciente esté en coma (PCG < 9), tenga inestabilidad de la vía aérea, del tórax o requiera reanimación agresiva o cirugía con anestesia general, se debe asegurar la vía aérea. El dispositivo de elección es el tubo endotraqueal.
MONITORIZACION
El monitoreo es parte fundamental para el manejo anestésico; éste dependerá de la severidad del traumatismo y patologías agregadas. Indispensablemente debe contarse con SPO2% (Oximetría de pulso), PANI (Presión arterial no invasiva), PAM (Presión arterial media), PAI (Presión arterial invasiva), EKG (Electrocardiograma), ETCO2 (Capnografía), PVC (Presión venosa central), temperatura, sonda Foley, gases arteriales y electrolitos. El uso de un catéter para medición de PIC (Presión intracraneal) puede ser parte del monitoreo transanestésico o en algunos casos de TCE cerrado sin evidencia tomográfica de una masa ocupativa que amerité ser evacuada quirúrgicamente pero con un paciente que presente déficit neurológico son llevados a quirófano exclusivamente para la colocación del catéter, la PPC (Presión de perfusión cerebral) se puede obtener indirectamente mediante la fórmula PPC = PAM – PIC o en el defecto de no contar con un catéter de PIC mediante la fórmula PPC = PAM – PVC cabe mencionar que en el paciente sano la PPC se mantiene en rango de 50-150 mmHg, sin embargo en el paciente con TCE la PPC se debe encontrar por arriba de 70 mmHg para disminuir el riesgo potencial de que ocurra isquemia cerebral. La utilización rutinaria de la SvjO2 (Saturación venosa del bulbo de la yugular) es controversial dado que nos aporta una medición de la oxigenación cerebral en forma generalizada pero no detecta la isquemia regional. El Doppler transcraneal aporta una excelente medición del flujo sanguíneo cerebral, lo cual nos puede hablar de zonas de hiperemia cuando se encuentra aumentado o vasoespasmo cuando éste disminuye; desafortunadamente no en todos los hospitales podemos contar actualmente con este equipo y el personal capacitado en su uso. La utilización de espectroscopía de infrarrojos, BIS, entropía o EEG (electroencefalograma) nos puede aportar datos relevantes de forma regional del cerebro pero en muchas ocasiones estos sensores no pueden ser colocados en el paciente debido a la extensión del trauma, sin embargo en aquellos pacientes en que sea posible su instalación deben ser usados de manera rutinaria.
TECNICA ANESTESICA
Todos los pacientes con trauma deben considerarse con lesión raquimedular potencial y estómago lleno, por lo que deben manejarse con estabilización cervical y con precauciones para broncoaspiración; por otro lado, es de capital importancia la inducción de inconsciencia de manera que evitemos la respuesta hipertensiva a la laringoscopia-intubación, que se acompaña de aumento de la presión intracraneana (PIC), que a su vez puede ser muy deletérea.
Los agentes recomendados son los de acción rápida: tiopental, propofol, midazolam y ketamina. Los 2 primeros son rápidos, su efecto es predecible y tienen efecto importante sobre la presión arterial; por lo que deben administrarse en dosis tituladas hasta lograr la inconsciencia; el midazolam es un buen adyuvante, pero resulta insuficiente como inductor, aunque puede ser adecuado si el paciente ya está inconsciente. La quetamina recientemente se ha visto que resulta segura en este contexto, siempre y cuando se utilice con un hipnótico y en dosis moderadas (0,6 a 1 mg/kg, en bolo intravenoso lento).
Es recomendable el uso de narcóticos (fentanyl o remifentanyl) como coadyuvantes para potenciar el efecto de los hipnóticos. Una vez lograda la inconsciencia, y verificada la buena ventilación con máscara facial, se puede administrar un relajante de acción rápida: rocuronio o succinilcolina (SCh). El ligero y transitorio aumento de la PIC que genera la SCh (dosis hasta 1 mg/kg) tiene poca repercusión clínica5, en cambio la SCh permite un control rápido y un efecto corto lo que contribuye a la seguridad del procedimiento. No debemos olvidar la estabilización del cuello, la ventilación con máscara durante todo el proceso para evitar la hipercapnia y la verificación de la intubación con capnógrafo y fonendoscopio.
La técnica anestésica a utilizar nos debe permitir el adecuado abordaje de la vía aérea, evitar la hipoxemia, control hemodinámico evitando períodos de hipotensión, con la consecuente limitación del daño secundario. Por tal motivo, no es posible hablar de una técnica exclusiva. Afortunadamente contamos con una variedad de opciones farmacológicas ya sea para anestesia general balanceada o anestesia total intravenosa. El conocimiento de los efectos sobre el FSC, CMRo2, autorregulación y reactividad al CO2 en conjunto con el estado físico de nuestro paciente nos llevan a la elección del manejo ideal. Todos los anestésicos inhalados nos ofrecen vasodilatación cerebral. El isofluorano tiene la particularidad de ofrecer disminución del metabolismo cerebral hasta más del 50% del basal, además de disminuir la necrosis celular, retardar la apoptosis e hiperpolarización de las neuronas postsinápticas con incremento de la tolerancia a la isquemia secundaria a un bajo gradiente iónico.
Mientras que el sevofluorano mantiene la autorregulación cerebral, la reactividad al CO2 de la vasculatura cerebral, reducción del CMRo2 y un bajo coeficiente de partición sangre-gas con su rápida recuperación después de su aplicación. El tiopental es el barbitúrico neuroprotector por excelencia ya que ofrece disminución de la PIC, disminución del CMO2, mejora el flujo sanguíneo regional, bloquea el flujo de Na, K y Ca además de eliminar radicales libres.
El propofol se relaciona con un efecto neuroprotector dado que reduce el FSC pero mantiene el acoplamiento del metabolismo cerebral y CMRO2. No se puede considerar al propofol como un neuroprotector único, pero juega un rol importante como parte de la estrategia global en la llamada neuroprotección multimodal que incluye preservación de la perfusión cerebral, control de la temperatura, prevención de infecciones y control de la glicemia.
Cualquiera que sea la técnica elegida (AGB vs TIVA) no puede perder de vista el rubro de la analgesia ya que un mal control en el dolor provoca un incremento de la TA con repercusión directa en la PIC; hoy en día contamos con una variedad de opioides que se pueden ajustar a nuestras necesidades, es decir, en aquellos pacientes que ameritan una evaluación neurológica temprana después de la cirugía se utilizan fármacos de acción corta como remifentanilo y en aquellos que ameritan continuar con intubación en la UCI es factible el uso de fentanilo o sulfentanilo.
Múltiples investigadores han documentado la relación entre la hipoxia con un sustancial incremento en la morbimortalidad de los paciente con TCE de moderado a grave, por lo que ésta se debe evitar con el abordaje de la vía aérea y control de la ventilación de manera oportuna en todos aquellos pacientes con escala de Glasgow de 8 o menor. La intubación orotraqueal sigue siendo el medio más frecuente (en menor frecuencia la intubación nasotraqueal o traqueostomía), la cual debe ser realizada por personal calificado ya sea en la zona del trauma, al recibir al paciente en la sala de urgencias o a su llegada a quirófano.
Es de suma importancia realizar una intubación de secuencia rápida en todos aquellos pacientes con posibilidades de estómago lleno pero aún más relevante es realizar una inducción sin que se presenten períodos de hipotensión.
El uso de esteroides no es recomendado para reducción de la presión intracraneal (PIC). En pacientes con TCE de moderado a severo en manejo con altas dosis de metilprednisolona se asocia con incremento de la mortalidad por lo que se contraindica absolutamente contando con el respaldo de un grado de evidencia nivel I
En la última revisión de las guías para manejo del TCE se reportó que no se cuenta con la evidencia suficiente para el uso rutinario de la hipotermia, sin embargo muchos estudios respaldan la evidencia de que la hipertermia acelera la cascada de efectos bioquímicos secundarios al traumatismo y la disminución o retraso de estos procesos con hipotermia moderada por lo que hasta no contar con estudios concluyentes que rechacen su uso con evidencia suficiente la hipotermia moderada deberá seguir siendo considerada parte de las opciones de tratamiento para TCE.
MANEJO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
En los últimos años se ha hecho evidente que una adecuada ventilación es un factor importante para proveer al encéfalo de las mejores condiciones para su recuperación; es ya muy claro que la hiperventilación profiláctica no tiene ningún papel en el manejo de estos pacientes6 y que mantener la PaCO2 en un valor cercano al normal confiere una mayor probabilidad de buen desenlace.
Se recomienda limitar el uso de la hipocapnia a periodos cortos como terapia puente a otras maniobras de efecto más prolongado (cirugía, drenaje de LCR, agentes osmóticos, etc.).
La ventilación mecánica se continúa en el postoperatorio en todos los pacientes que hayan ingresado al quirófano intubados o con alteración de la conciencia.
La hiperventilación profiláctica (PaCO2 de 25 mmHg o menor) no es recomendada. Se recomienda una PaCO2 de 28-32 mmHg como una medida temporal para la reducción de la PIC. La hiperventilación reduce la PIC porque causa vasonstricción cerebral con subsecuente reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
MANEJO DE LÍQUIDOS Y REANIMACIÓN HEMODINÁMICA
El paciente con TCE aislado usualmente se presenta normo- o hipertenso. La hipotensión debe hacernos sospechar alguna lesión asociada e iniciar un tratamiento acorde con la causa. La herramienta inicial siempre son los líquidos cristaloides isotónicos sin glucosa. El objetivo inicial debe ser mantener una presión sistólica por encima del umbral usual de choque (90 mmHg), pero una vez controlada la hemorragia y, sobre todo si se sospecha la presencia de hipertensión endocraneana, nuestro objetivo cambia a una PAM > 85 mmHg9. En esos casos es mejor medir la PIC para calcular la presión de perfusión cerebral (PPC) y asegurar que se mantenga >60 mmHg. En la población pediátrica es muy importante mantener la PPC por encima del límite inferior de la autorregulación
Sin embargo, el uso clínico de agentes hipertónicos para su utilización durante el TCE se basa en manitol y soluciones hipertónicas.
El manitol es usado para la disminución de la PIC, mejorar la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral mediante efecto expansor en el plasma, reducción del hematócrito, incrementando la deformabilidad del eritrocito, reducción de la viscosidad sanguínea y mejorando la oxigenación cerebral.
Es recomendado su uso de manera continua en infusión con dosis de 0.25 mg/kg a 1 g/kg. En tanto que las soluciones salinas hipertónicas para disminución de la PIC ejercen su principal efecto en la movilización del agua al cruzar la barrera hematoencefálica cuando ésta se encuentra intacta con reducción del contenido de agua intracerebral, además de deshidratar las células endoteliales, incrementar la deformabilidad del eritrocito, ser un expansor del plasma y reducir la adhesión de leucocitos en el cerebro traumatizado.
